附件2

挂牌服务机构入库申请表

（适用于服务新三板挂牌的券商、律所、会所）

机构名称
总联系人、手机号
正在进行中的挂牌项目数量	＿＿个	2020年至今完成挂牌的企业数量及募资总额	＿＿家/＿＿亿元
2019年至今机构因挂牌业务被证券监管机构给予行政处罚、行政监管措施、自律监管措施的情况
服务机构简介	（不超过500字）
服务机构优势	（不超过800字）
序号	团队名称	团队特长领域（细分行业或者按实际填写）	负责人	负责人手机
1
2
3
公司承诺：对本次申请材料真实性负责。

中介机构（盖章）

法定代表人（或授权人）签字